Antidepressivi in combinazione con la psicoterapia offrono i migliori risultati nel trattamento dell
Un ceco su cinque si imbatte nella depressione nel corso della vita. E sebbene questa malattia sia oggi una delle cause più frequenti di inabilità lavorativa in Europa, attorno ad essa persistono numerosi miti e malintesi – soprattutto per quanto riguarda il suo trattamento. Gli antidepressivi, farmaci che possono migliorare radicalmente la qualità della vita di milioni di persone, sono spesso oggetto di preoccupazioni, paure e talvolta persino di demonizzazione. Qualcuno teme di diventarne dipendente. Qualcun altro crede che lo trasformeranno in "un'altra persona". E altri ancora rifiutano l'aiuto del medico perché pensano di dovercela fare da soli. Cosa dovremmo dunque sapere sugli antidepressivi prima di formarci un'opinione definitiva?
Vale la pena guardare ai fatti – a come questi farmaci funzionano realmente, a cosa dice la scienza sulla loro sicurezza e perché è importante condurre su di essi una discussione aperta e informata. Perché è proprio la mancanza di informazioni a scoraggiare maggiormente le persone dal ricorrere a un trattamento efficace.
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Meccanismo d'azione degli antidepressivi: cosa succede nel cervello
Per comprendere perché e come funzionano gli antidepressivi, è necessario dare almeno uno sguardo sommario a ciò che accade nel cervello durante la depressione. Il cervello comunica attraverso sostanze chimiche chiamate neurotrasmettitori – tra i più importanti dal punto di vista dell'umore vi sono la serotonina, la noradrenalina e la dopamina. In una persona che soffre di depressione, l'equilibrio di queste sostanze risulta alterato. Non si tratta peraltro della semplice equazione "poca serotonina = depressione", come talvolta viene semplificato. Le neuroscienze contemporanee intendono la depressione come un disturbo complesso che comprende cambiamenti nella comunicazione tra le cellule nervose, nella neuroplasticità cerebrale e nella regolazione della risposta allo stress. Ciononostante, l'influenza sui sistemi neurotrasmettitoriali resta il meccanismo chiave attraverso cui gli antidepressivi agiscono.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, noti con l'acronimo SSRI, sono oggi il gruppo di antidepressivi più frequentemente prescritto. Ne fanno parte ad esempio la fluoxetina, la sertralina o l'escitalopram. Il loro meccanismo d'azione consiste nel bloccare la ricaptazione della serotonina dallo spazio intercellulare (fessura sinaptica) verso la cellula nervosa che l'ha rilasciata. Il risultato è che la serotonina rimane nella fessura sinaptica più a lungo e può stimolare più efficacemente la cellula nervosa ricevente. In modo simile funzionano gli SNRI (inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina), come la venlafaxina o la duloxetina, che oltre alla serotonina influenzano anche la noradrenalina.
Esistono però anche altri gruppi. I più datati antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina) agiscono su più sistemi neurotrasmettitoriali contemporaneamente, il che li rende efficaci ma al contempo comporta un maggior rischio di effetti collaterali. Gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) impediscono invece la degradazione dei neurotrasmettitori da parte dell'enzima monoaminossidasi, aumentandone così la disponibilità. E poi ci sono farmaci più recenti, come il bupropione, che agisce principalmente sulla dopamina e sulla noradrenalina, o la mirtazapina, che ha un meccanismo d'azione specifico sui recettori.
Ciò che è importante comprendere: gli antidepressivi non agiscono immediatamente. A differenza degli ansiolitici, che possono portare sollievo nel giro di minuti, gli antidepressivi necessitano generalmente di due-sei settimane prima che il loro pieno effetto si manifesti. Non è perché "non funzionano", ma perché il loro effetto terapeutico dipende da cambiamenti adattivi graduali nel cervello – dalla riorganizzazione dei recettori, dal rafforzamento delle connessioni sinaptiche e dal supporto alla neuroplasticità. Proprio questo fatto è uno dei motivi principali per cui i pazienti abbandonano prematuramente il trattamento. Attendere che l'effetto si manifesti è frustrante, soprattutto quando si soffre. Ma è proprio in questa fase che la collaborazione con il medico è assolutamente fondamentale.
Come ha osservato il professor Guy Goodwin, ex presidente della Società Europea di Psichiatria: "Gli antidepressivi non sono perfetti, ma per molte persone rappresentano la differenza tra una vita di sofferenza e una vita che vale la pena vivere."
È sicuro assumere antidepressivi?
La questione della sicurezza del trattamento con antidepressivi è probabilmente quella più frequente che le persone si pongono – e a ragione. Ogni farmaco ha i suoi effetti collaterali e gli antidepressivi non fanno eccezione. È importante però contestualizzare questi rischi e confrontarli con i rischi della depressione non trattata.
Tra gli effetti collaterali più comuni degli SSRI figurano nausea, mal di testa, insonnia o al contrario sonnolenza aumentata, disfunzione sessuale e aumento di peso. La maggior parte di questi disturbi è più intensa nei primi giorni o settimane di trattamento e si attenua progressivamente. La disfunzione sessuale purtroppo rientra tra quelli che possono persistere per tutta la durata dell'assunzione del farmaco ed è uno dei motivi più frequenti per cui i pazienti desiderano interrompere il trattamento. In tali casi lo psichiatra può proporre un cambio di preparato – non tutti gli antidepressivi presentano questo effetto collaterale nella stessa misura.
Spesso emerge la preoccupazione se gli antidepressivi provochino dipendenza. La risposta degli esperti è piuttosto univoca: gli antidepressivi non creano dipendenza nel senso in cui la creano ad esempio le benzodiazepine o gli oppiacei. Non provocano craving né la necessità di aumentare la dose per ottenere lo stesso effetto. Ciò che possono causare, tuttavia, è la cosiddetta sindrome da sospensione – un insieme di sintomi (vertigini, irritabilità, "scosse elettriche" alla testa, nausea) che compaiono in caso di interruzione improvvisa del trattamento. Proprio per questo gli antidepressivi non devono mai essere sospesi da un giorno all'altro, ma sempre gradualmente, sotto la supervisione del medico. Questa sindrome da sospensione viene talvolta erroneamente confusa con la dipendenza, ma dal punto di vista farmacologico si tratta di un fenomeno diverso.
Un'attenzione particolare merita il tema degli antidepressivi nei bambini, adolescenti e giovani adulti. L'Agenzia statunitense per gli alimenti e i medicinali (FDA) nel 2004 ha emesso un avvertimento secondo cui alcuni antidepressivi possono aumentare il rischio di pensieri suicidari nelle persone sotto i 25 anni nella fase iniziale del trattamento. Questo avvertimento va preso seriamente, ma al contempo va compreso nel contesto: meta-analisi pubblicate su riviste scientifiche mostrano che nei pazienti adulti gli antidepressivi riducono il rischio di suicidio, non lo aumentano. Nei pazienti più giovani è fondamentale un monitoraggio attento nelle prime settimane di trattamento.
La sicurezza del trattamento con antidepressivi dipende anche dalle interazioni con altri farmaci. Ad esempio, la combinazione di SSRI con alcuni analgesici (tramadolo), con i triptani contro l'emicrania o con altre sostanze serotoninergiche può in casi estremi portare alla potenzialmente pericolosa sindrome serotoninergica – una condizione in cui nel cervello è presente troppa serotonina. Per questo è assolutamente fondamentale che il paziente informi il proprio medico di tutti i farmaci e integratori alimentari che assume, compresi preparati apparentemente innocui come l'iperico, che presenta interazioni significative con numerosi antidepressivi.
E poi c'è una domanda che pochi si pongono, ma che è altrettanto importante: quali sono i rischi della depressione non trattata? La depressione non è solo "cattivo umore". È una malattia che aumenta il rischio di patologie cardiovascolari, indebolisce il sistema immunitario, compromette le relazioni, la capacità lavorativa e nei casi peggiori porta al suicidio. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, la depressione è a livello mondiale una delle principali cause di disabilità. Nel valutare la sicurezza degli antidepressivi è quindi sempre necessario confrontare i rischi del trattamento con i rischi di ciò che accade quando una persona non riceve cure.
Immaginiamo una situazione concreta. La signora Markéta, un'insegnante quarantenne di Brno, ha sofferto per due anni di depressione non trattata. Gradualmente ha smesso di fare passeggiate, ha ridotto i contatti con gli amici, le sue prestazioni lavorative calavano e la relazione con il partner era sull'orlo della rottura. Quando finalmente ha consultato uno psichiatra e ha iniziato ad assumere escitalopram, le prime due settimane si è sentita peggio – soffriva di nausea e ansia aumentata. Il medico però l'aveva preparata in anticipo a questi disturbi iniziali, e così non ha abbandonato il trattamento. Dopo sei settimane ha iniziato a percepire un miglioramento graduale. Dopo tre mesi è tornata alle attività che prima le davano piacere. Dopo un anno di trattamento stabile ha iniziato a pianificare con il medico la sospensione graduale. La sua storia non è eccezionale – è tipica di milioni di persone che gli antidepressivi hanno aiutato a tornare a una vita piena.
È importante anche menzionare che gli antidepressivi non dovrebbero essere l'unica componente del trattamento. Le ricerche confermano ripetutamente che l'approccio più efficace per il trattamento della depressione moderata e grave è la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale (TCC). I farmaci aiutano a stabilizzare la neurochimica cerebrale a sufficienza affinché il paziente sia in grado di lavorare attivamente sul cambiamento dei modelli di pensiero e delle abitudini nell'ambito della terapia. L'uno senza l'altro può funzionare, ma insieme funzionano notevolmente meglio – in modo simile al trattamento del diabete, dove la sola insulina senza modifiche dello stile di vita non è la soluzione ideale.
Non si può trascurare nemmeno il ruolo dello stile di vita. L'attività fisica regolare, un sonno di qualità, un'alimentazione equilibrata ricca di acidi grassi omega-3, la limitazione dell'alcol e la costruzione di legami sociali – tutti questi sono fattori che influenzano in modo comprovato il decorso della depressione e possono aumentare l'efficacia del trattamento antidepressivo. Non si tratta di sostituire i farmaci con una passeggiata al parco, ma di creare un approccio globale in cui le singole componenti si rafforzano reciprocamente.
Se una persona sta decidendo se iniziare ad assumere antidepressivi, dovrebbe sapere alcune cose pratiche. In primo luogo, la scelta del farmaco giusto può richiedere del tempo. Non ogni preparato è adatto a ogni paziente al primo tentativo. Lo psichiatra potrebbe dover provare due o tre farmaci diversi prima di trovare quello con il miglior rapporto tra efficacia e tollerabilità. In secondo luogo, il trattamento della depressione è una corsa di lunga durata. La durata minima raccomandata di assunzione degli antidepressivi dopo la remissione dei sintomi è di sei-nove mesi; in caso di episodi depressivi ricorrenti può essere anche più lunga. La sospensione prematura è una delle cause più frequenti di ricaduta. In terzo luogo, la decisione sul trattamento dovrebbe essere sempre il risultato di un dialogo tra paziente e medico – non dovrebbe mai trattarsi di un'imposizione unilaterale né di una decisione presa sulla base di consigli trovati nei forum su internet.
Il mondo della psichiatria è inoltre in continua evoluzione. Negli ultimi anni hanno suscitato grande attenzione nuovi approcci al trattamento della depressione, come l'esketamina (spray nasale approvato per il trattamento della depressione resistente) o la ricerca sugli psichedelici, in particolare la psilocibina, in un contesto terapeutico controllato. Questi approcci non sono ancora comunemente disponibili e il loro posto nella pratica clinica è ancora in fase di definizione, ma dimostrano che la scienza è alla continua ricerca di modi migliori e più mirati per aiutare le persone affette da depressione.
La paura degli antidepressivi è comprensibile – in fin dei conti si tratta di farmaci che influenzano l'organo più complesso del corpo umano. Ma una paura informata è qualcosa di diverso da una paura fondata sui miti. Gli antidepressivi non sono pillole miracolose che risolvono tutti i problemi della vita. Ma non sono nemmeno droghe pericolose che trasformano le persone in zombie. Sono strumenti della medicina moderna che, se usati correttamente, sotto supervisione specialistica e in combinazione con altri approcci terapeutici, possono aiutare in modo sostanziale le persone che soffrono di una delle malattie più diffuse del nostro tempo. E di questo – di aiuto e di speranza – dovrebbe trattare innanzitutto ogni discussione sulla salute mentale.
